Aanmeldingsformulier

Hartelijk dank voor je interesse in de voorselectieronde van de Junior Cup Diabetes 2012. Voordat je je inschrijft, neem even de tijd om de deelname criteria samen met je ouder/verzorger door te nemen.

De deelname criteria voor de voorselectieronde van de Junior Cup Diabetes zijn:

Uw kind heeft Diabetes Type 1
Uw kind is 8-12 jaar tijdens de voorselectieronde
Uw kind heeft nog nooit deelgenomen aan de Junior Cup Diabetes.

De voorselectieronde voor België - Luxemburg is zaterdag 30 juni = SPORTCOMPLEX DOOREN - J. Stallaertstraat 10 - 1785 Merchtem

==============================================================================================================

Nous sommes heureux que tu souhaites participer à la Junior Cup. Avant de déposer ton dossier de candidature, nous t'invitons à lire les critères de candidature avec l'un de tes parents ou ton représentant légal.

Les critères de candidature au week-end de qualification de la Junior Cup 2012 sont les suivants :

Etre fan de foot
Avoir entre 8 et 12 ans
Etre diabétique de type 1
N’avoir jamais participé à la Junior Cup

La présélection pour Belgique-Luxembourg aura lieu Samedi 30 Juin = SPORTCOMPLEX DOOREN - J. Stallaertstraat 10 - 1785 Merchtem

================================================================================================================= * Verplichte velden / Obligatoire
Mandatory field Naam - Nom de votre enfant*
Mandatory field Voornaam van uw kind - Prénom de votre enfant*
Mandatory field Geslacht - Le sexe de votre enfant*
Mandatory field Geboortedatum jjjj-mm-dd - Date de naissance aaaa-mm-jj*
Mandatory field E-mail*
Mandatory field Telefoonnummer - Téléphone des parents ou representants légaux*
Mandatory field Straat en Huisnummer - Adresse*
Mandatory field Postcode - Code postal*
Mandatory field Plaats - Ville*
Mandatory field Welke kledingmaat heeft uw kind? - Quelle est ta taille de vêtement ?*
Mandatory field Welke schoenmaat heeft uw kind? - Quelle est ta pointure de chaussure ?*
Mandatory field Is uw kind lid van een voetbalvereniging? - Est-ce que votre enfant fait partie d'un club du foot?*
Indien ja, van welke voetbalvereniging en in welk team? - Si oui, de quel club du foot et dans quelle equipe?
Op welke positie speelt uw kind? - Quel est ton poste sur le terrain ?
Gegevensbescherming - Protections des données U gaat ermee akkoord dat: Uw persoonlijke gegevens (naam, adres, telefoon, nummer, e-mail, informatie gerelateerd aan gezondheid) worden verzameld, verwerkt en gedocumenteerd bij Medtronic op rechtmatige wijze, met inachtneming van wetgeving, richtlijnen, voorschriften en principes op het gebied van gegevensbescherming. Medtronic zal deze gegevens alleen gebruiken en delen met affiliates en partijen voor de organisatie van de Junior Cup 2012. Het kan zijn dat Medtronic contact met je opneemt voor een Junior Cup evaluatie. ============================================================================================================== Vous acceptez que les informations fournies soient transmises à Medtronic Inc, société américaine, et que ces informations soient utilisées et protégées selon les principes de confidentialité de Medtronic. Les données transmises par vous font l’objet d’un traitement informatique dans le cadre de la gestion des messages reçus par cette interface. Il est possible que Medtronic vous contacte dans le cadre de l’évaluation de la ‘Junior Cup’. Klik hier om te bevestigen dat u alle voorwaarden accepteert. Veuillez cliquer ici pour confirmer que vous acceptez les termes et conditions.
	Ik accepteer de genoemde voorwaarden - J’accepte les termes et les conditions.
Veranderingen, zoals in uw contactgegevens, kunt u doorgeven aan uw lokale Junior Cup contactpersoon. Tout changement tel que vos coordonnées devra être communiqué à votre personne de contact pour la Junior Cup.

Language selection

Aanmeldingsformulier